Assolvimento di specifici obblighi contributivi

Tutti i campi sono obbligatori

Dati personali del dichiarante

Cognome

Nome

Sesso

Maschio

Femmina

Nato/a a

Provincia / Città metropolitana

Nazione

In data

Residenza del dichiarante

Indirizzo

Numero Civico

Comune

Provincia / Città metropolitana

Nazione

Assolvimento

Obbligo contributivo

Ammontare corrisposto €