All’ufficio ______________
  del Comune di CASSINE

Richiesta di accesso a documenti amministrativi 
ai sensi della legge 241/90

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________

nato/a a __________________________________ il ______________________________

e residente a ______________________________ in via ___________________________

tel. ____________________________

in qualità di _____________________________ di _______________________________
(legale rappresentante, procuratore, ecc…)	                      (allegare documentazione)

C H I E D E
Copia in carta semplice
Copia conforme all’originale

dei seguenti documenti amministrativi _________________________________________________ 

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(indicare ogni informazione utile per individuare il documento (tipo di documento,  numero di protocollo, parti interessate, ecc…)

per la seguente motivazione _________________________________________________________ 

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(la motivazione è obbligatoria, tranne per le informazioni ambientali, come previsto dal DLgs 195/2005)

- ALLEGA: Ricevuta di pagamento dei diritti di segreteria di €. 30,00 / €. 60,00  (€. 30,00 diritto fisso + €. 30,00 per ricerca d’archivio oltre i 3 anni) ai sensi della D.G.C. n. 23/1992 da versare su c/c postale n. 11498151  intestato a Comune di Cassine – Servizio Tesoreria,  causale: DIRITTI DI SEGRETERIA PER ACCESSO AGLI ATTI AMMINISTRATIVI oppure con bonifico bancario presso la Tesoreria del Comune di Cassine: Agenzia  B.P.M  IBAN  IT82B0503448150000000017000   stessa  causale

Cassine, _____________________
(data)
Il richiedente

									(firma)

Da compilare al momento del ritiro
Il sottoscritto ________________________________ ritira in data _________________________ la documentazione richiesta, dopo aver verificato la completezza della stessa.
Firma
              ___________________________

- Costo per riproduzione documentazione  €. _________________    □     pagato
- Diritti di segreteria sugli atti rilasciati      €. _________________     □     pagato